真菌性鼻窦炎应该如何进行手术治疗

真菌性鼻-鼻窦炎是临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症。传统观点认为真菌性鼻窦炎,主要发生在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗后和某些慢性消耗性疾病(如糖尿病、大面积烧伤)的患者。近10年发现,真菌性鼻-鼻窦炎也发生在没有上述基础疾病的个体。抗生素的广泛使用、环境污染提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发病概率,而国民健康意识提高、体检普及和影像学进步等则提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发现率。真菌性鼻-鼻窦炎临床表现有不同的类型,因此诊断、治疗及治疗效果也有各自的特点。其最常见的致病菌是曲霉菌属,毛霉菌致病虽较少见,但鼻脑型者病情凶险,进展迅速,病死率高。

一、病因

1、病原菌常见的致病菌主要是曲霉菌,占80%以上,其它有念珠菌,鼻孢子菌等。

2、外界环境包括气候及生活环境。湿热气候发病率较高;长期经常性从事接触土壤、花盆及家禽的工作人员易罹患。

3、全身因素如:糖尿病、长期应用皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、长期使用广谱抗生素、放疗及艾滋病病人。

4、局部因素各种因素引起鼻腔、鼻窦引流受阻。

二、临床表现及特点

1、单侧起病,上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,额窦最少。其表现因临床类型和严重程度不同而异。

2、真菌球多见于中老年人,单侧鼻塞、流脓涕,或有恶臭等。也可不表现任何症状,仅在鼻窦影像学检查时发现。

3、变应性多发生在过敏体质的成人和青年人。表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起,隆起无痛,固定、质硬和呈不规则形,隆起增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位,引起眼球活动受限、复视、上睑下垂等。

4、急性侵袭性多发生于免疫功能低下或缺陷者。起病急,发展迅速,病情凶险,死亡率甚高。表现为发热,眶周及面颊部肿胀、疼痛,或眼球突出、结膜充血、视力减退及眶后疼痛,或剧烈头痛、癫痫、意识模糊及偏瘫,若不及时诊治,可在数日内死亡。

5、慢性侵袭性表现与非侵袭性相似,后期病变侵犯不同部位时,引起相应症状。本型临床并非少见。

三、术前准备

1、术前常规检查,包括血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、胸片、心电图等检查。

2、术前行鼻内镜检查。

3、术前行鼻窦冠状位及轴位CT扫描可以显示鼻窦的病变范围,以钙化斑或钙化点为典型影像学表现(图7-2-1),部分病例病变为鼻窦内全部或大部分区域密度不均匀的不透光影。

4、病理学检查可以见到真菌丝和孢子柄。

四、手术要点、难点及对策

1、麻醉:根据患者具体情况酌情采用局部麻醉或全身麻醉。

2、鼻窦真菌病可见于上颌窦、筛窦、蝶窦和额窦,应根据患者的具体情况采用不同的手术方法。

(1)上颌窦真菌病

1)采用鼻内镜下上颌窦自然开口径路,充分扩大自然开口,清理窦腔病变,用不同角度内镜观察窦腔有无病变残留,并用生理盐水反复冲洗窦腔。

2)若窦内病变严重,结石样团块较多,干酪样物黏稠不易清理时,除进一步扩大上颌窦自然开口外,同时可在下鼻道开窗,联合清除窦内病变;也可以在鼻内镜下采用泪前隐窝进路,清除上颌窦病变,并用不同角度内镜观察窦腔,彻底清理病灶,对窦内可逆性黏膜应予保留。并用生理盐水反复冲洗窦腔。

(2) 蝶窦真菌病

1) 可采用鼻内镜下经蝶筛隐窝或上鼻道进路,扩大蝶窦开口,清除窦内病变,生理盐水反复冲洗窦腔。

2) 若同时筛窦也有病变,可采用鼻内镜下前筛、后筛、蝶窦进路,尽量扩大蝶窦开口,清除真菌团块及病变,保留可逆性蝶窦黏膜,生理盐水反复冲洗窦腔。

(3) 筛窦真菌病

单纯筛窦真菌病少见,或为筛窦、上颌窦真菌病,或为筛窦、蝶窦真菌病。对于筛窦、上颌窦真菌病可以在鼻内镜下切除筛窦,同时行中鼻道上颌窦开窗彻底清除病变组织;对于筛窦、蝶窦真菌可以在鼻内镜下行筛窦、蝶窦切除术,清理病变组织。

五、术后监测与处理

1. 定期清理术腔,及时清除新生的肉芽组织,保持开放的窦腔,若有粘连应予分离。

2. 定期用抗真菌药物冲洗术腔。