权威解读:慢性化脓性中耳炎的诊治

慢性化脓性中耳炎常见的病因有:
 
1、急性炎症迁延不愈
急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗,或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性,此为常见原因。
 
2、咽鼓管功能异常
咽鼓管功能异常,导致乳突气化不良,可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中,乳突气化不良者居多,但其确切关系尚不清楚。
 
3、病变严重、深达骨质
急性坏死性中耳炎,病变深达骨膜及骨质,组织破坏严重。
 
4、邻近器官病变
鼻部或咽部的慢性病变,如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。
 
5、机体抵抗力下降,免疫能力低下
急性传染病,合并有慢性病,或营养不良及贫血等,如猩红热、麻疹、肺结核等,特别是婴幼儿,造成机体抵抗力下降,免疫能力低下,使急性中耳炎易演变为慢性。
 
 
致病菌
 
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,绿脓假单胞菌,以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。
 
值得注意的是:
1、病程较长者,常出现两种以上细菌的混合感染;
2、常见致病菌可因地区不同而异;
3、经过一段时间后致病菌种可发生改变;
4、需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注,个别病例可出现真菌的混合感染。
 
 
病理生理
 
本病的病理变化轻重不一。
 
轻者,病变主要位于中鼓室的粘膜层,称单纯型,表现为鼓室粘膜的充血、水肿,有炎性细胞浸润,并有以中性粒细胞为主的渗出物。
 
病变重者,粘膜可出现增生、肥厚,若粘骨膜破坏,病变深达骨质,听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡,形成慢性骨炎,则局部可生长肉芽或息肉,病变迁延不愈,称骨疡型。
 
鼓膜边缘型穿孔或中耳粘膜破坏后,病变长期不愈者,有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生,形成胆脂瘤组织、粘连或产生硬化病变。
 
 
中耳炎的分类与分型
 
一、急性中耳炎
1、急性非化脓性中耳炎
2、急性化脓性中耳炎
3、急性坏死性中耳炎
4 、急性乳突炎
 
二、慢性中耳炎
1、慢性非化脓性中耳炎
2、慢性化脓性中耳炎(含乳突炎)
 
三、胆脂瘤中耳炎(不含先天性中耳胆脂瘤)
1、后天性原发性胆脂瘤
2、后天性继发性胆脂瘤
 
四、中耳炎后遗症
1、鼓膜穿孔
2、粘连性中耳炎
3、鼓室硬化
 
 
临床表现
 
一、症状
 
1、耳部流脓:间歇性或持续性,急性感染时流脓发作或脓液增多,可伴有儿童。脓液性质为粘液性或粘脓性,长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。
 
2、听力下降:患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。
 
3、耳鸣:部分患者有耳鸣,多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关,在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
 
4、眩晕:一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状,当慢性中耳炎急性发作,出现迷路破坏时,患者可出现剧烈眩晕。
 
二、检查
 
1、鼓膜穿孔:鼓膜穿孔是最常见的体征,只要仍存在中耳的感染,穿孔就难以愈合。
 
鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种,前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕,不论穿孔位于鼓膜的中央或周边;后者指穿孔的边缘已达鼓沟,该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部,也可两者均受累。不同部位的穿孔,往往与中耳炎的形成机制有一定关系。
 
2、听力学检查:表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
 
3、影像学检查:颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查,我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态,中耳的各个部位及病变的范围。
 
 
诊断及鉴别诊断
 
慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔,中耳腔的活动性感染,病程持续数周或更长。感染时脓液可很多,流出耳道,或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者,听力下降是常见的症状。
 
按照传统的中耳炎的分型,由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同,因此还必须在结合体格检查、影像学检查等,对病变的类型作出明确诊断。
 
 三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点:
 
单纯型
骨疡型
胆脂瘤型
流脓的时间特点
多为间歇性
持续性
多持续,脓量少或穿孔为痂皮锁堵时为间歇性
分泌物性质
粘液性或粘脓性,无臭
脓性,间混血丝,有臭气
脓性、恶臭
听力
一般轻度传导性聋
多为较重传导性聋,也可为混合型
可轻可重,晚期为混合型聋
鼓膜及鼓室
紧张部中央型穿孔,鼓室粘膜光滑或轻度水肿,听骨链多完好或有部分锤骨柄坏死
紧张部大穿孔或边缘性穿孔,或松弛部穿孔,鼓室内有肉芽或息肉,听小骨有不同程度坏死
边缘性穿孔,可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽突出,外耳道后上壁可塌陷
影像学检查
无骨质破坏
鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影
中耳有骨质破坏,边缘浓密、锐利,腔内密度增高,听小骨部分或完全破坏
 
按照现有的分类方法,该病需要与伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、结核性中耳炎等相鉴别[1]。
 
 
疾病治疗
 
治疗原则:
 
治疗原则为控制感染、通畅引流,清除病灶,恢复听力,消除病因。
 
一、病因治疗
积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。
 
二、药物治疗
根据脓液做细菌培养及药敏试验,选择敏感药物。
 
轻者耳道局部用药,可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗,然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后,方可滴药。
 
如合并全身症状,需全身应用抗生素。
 
三、手术治疗