竟然34%的孩子有腺样体肥大,保守还是手术?

腺样体肥大是大家熟悉的问题,患病率也是越来越高,研究发现,34%的儿童和青少年患有该病。
腺样体肥大最容易导致鼻塞,张口呼吸,孩子打鼾、睡眠影响等问题,严重会导致鼻-鼻窦炎反复,中耳炎、听力受损。
出现这些问题,到底该保守用药治疗,还是立即手术呢?孩子腺样体能自己萎缩,那能等其自己好吗?手术就一定能好吗?切除会影响免疫力吗?会导致哮喘吗?
 
什么是腺样体,有什么用呢?
腺样体也叫增殖体,是一些淋巴组织等组成的免疫器官,和扁桃体在本质上是一样的,因为其位于鼻咽部,所以也叫为咽扁桃体。而咱们熟知的扁桃体位于上颚处,应该叫做颚扁桃体,只是最容易别发现,就简称为扁桃体了。
 
 
鼻咽部具体就是鼻腔最后部和咽交界处,腺样体呈桔瓣状,如下图所示。
 
其实,扁桃体有4组,能直接看到的就是腭扁桃体,这些扁桃体在咽部组成一个环,称为waldeyer 环。
大家知道扁桃体是能产生淋巴细胞,淋巴细胞是能杀灭病原的(过程如果大家想看,可以看文章:哪些情况说明孩子是免疫力不足?孩子是免疫缺陷病吗?的第3条),所以,这个环就是防御最前线的兵营,负责消灭吸入和吞入的病原。
人是得一刻不停的呼吸的,嘴巴也经常张开,所以咽部是最先受到病原侵袭,也是受病原入侵最多的地方,这个环就非常重要了。
 
 
从鼻子吸入的病原,主要就靠位于鼻咽的腺样体搞定了,这是腺样体的第一个功能,防御功能。
那肯定有第二个功能对吧?哈哈,是的,腺样体还能遮盖后鼻孔,通过黏附、 过滤等功能,将进入气道的空气变干净,达到对气道的保护作用。
那怎么实现这两个功能呢?看第二条。
腺样体为什么会肥大?
想实现上面的功能,腺样体得变得大一些,为啥呢?先说简单的,想遮盖后鼻孔,不得有点体积吗?不然一点点,你能挡住啥呢?所以得变大一些才行。
那防御时,为啥要变大些呢?青春期、成年人也要防御,为啥不大呢?考虑可能是因为虽然儿童的免疫系统的结构、功能都发育成熟,该生成的细胞、分泌抗体啥的都没问题。但是没有经历过各种病原的洗礼,各种细胞、抗体的质是不行的,得靠量取胜,所以,就得多生成些细胞在这里,就会变大。
 
 
以上这种增大(不用管到底多大),不仅产生良好的保护功能,又不影响呼吸、导致啥不好的反应,可以称为生理性肥大,也就是正常的增大。腺样体生后逐渐增大,在6~7 岁时最大,当人体免疫功能逐渐成熟后,腺样体功能就不重要了,大部分人的腺样体会在 10 岁后逐渐萎缩,成人几乎看不到。
那在数据上,到底多大是正常的呢?好吧,在第六条讲。
但是事情不是这么简单,还有病理性的增大,也就是没有好处,只有坏处的增大了,就是大家熟悉的腺样体肥大。
什么是腺样体肥大?
简单说,腺样体肥大就是腺样体出现了肥大,并且出现影响生活的症状。腺样体肥大可由感染或非感染因素引起。
虽然咱们说腺样体是免疫器官,但是其本身也会被病原侵袭感染的,而感染后,就会出现发炎等问题,就像扁桃体炎一样。
 
 
炎症时会肿大家都能有印象,这是炎性渗出和增生的结果,各种炎性细胞、因子在炎症处抗击病原,聚集起来就肿大了;另外,渗出液增多也会导致肿大,液体增多会稀释病原,有利于杀灭。
炎症过程中,好些细胞会变质、坏死,而为了修复这些地方,就会有细胞增生,增生也会导致肿胀。
如果仅有一次急性感染,那么腺样体肿大后,就逐渐恢复了,没啥大问题;但是如果长期反复的感染,那腺样体就会不停的肿大,出现过度的、持久的增生,就会阻塞鼻咽处,出现鼻塞、打鼾等症状,就称为腺样体肥大了。
 
 
 
而腺样体也伟大,处于第一防线,并且本身也坑坑洼洼的,容易将细菌病毒留在自己这里,牺牲自己,保护其他器官,使得感染经常反复。
感染原因里面,腺病毒,冠状病毒(普通的,不是这次的),柯萨奇病毒,巨细胞病毒,EB病毒,单纯疱疹病毒,副流感病毒和鼻病毒;α-,β-和γ-溶血性链球菌 ,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,淋病奈瑟氏球菌,白喉棒状杆菌,衣原体和肺炎支原体等与其相关。
除了感染因素外,其他能刺激腺样体的因素也会导致其肥大,比如胃食管反流病,过敏性疾病,香烟刺激。如果找不到感染因素,要像这方面考虑下,尤其是过敏和长期暴露于香烟刺激。
腺样体肥大有什么危害?
这个可以理解为,一个进气的管子被阻塞了一部分之后出现的后果。这个管子,前通鼻腔,后通咽部。
最常见的表现就是鼻塞、打鼾、张口呼吸,这都是鼻腔的通道被阻塞后的结果,管腔变窄,气流通过时就会出现异常声响,就是打鼾声,鼻腔这个通路不通畅了,但是肺内空气不能缺,就只能走嘴巴,出现张口呼吸。
 
长期鼻塞会出现嗅觉障碍;还可能会因为通气差、分泌物、病原潴留导致鼻-鼻窦炎,孩子会抱怨面部疼痛或涨感。长期的张口呼吸,会导致特殊的面容,具体见第五条。
腺样体肿大后,会压迫到下方的咽鼓管开口,导致咽鼓管阻塞或者病原通过咽鼓管进入中耳,而咽鼓管是保证中耳内压力正常的通道,阻塞后会导致听力减弱,耳痛,耳鸣,分泌型/化脓性中耳反复感染。
 
 
 
 
还有些孩子,因为炎症导致鼻涕分泌增多,会有老是流鼻涕表现;腺样体肥大还会导致慢性咳嗽,因为腺样体处的炎性渗出物、鼻咽分泌物向后滴,刺激咽喉、气管导致咳嗽,这种称为上气道咳嗽综合征,晨起时明显;还会因为长期炎症介质刺激,产生刺激性干咳,严重出现喘息;患儿因为炎症,会出现口臭表现。
腺样体增大合并扁桃体增大,是阻塞性睡眠呼吸暂停的重要危险因素,这个病就是睡觉打鼾,睡着睡着,会出现呼吸暂停、咳嗽或者窒息等。夜间睡眠不安,会继发精神不佳、脾气暴躁、学习障碍等问题。
 
 
真有腺样体面容这个问题吗?
是否因为腺样体肥大,导致慢性口呼吸,从而出现特殊的面容,这个问题存在争议。
理论上,口呼吸会导致面部狭长、硬腭高拱、下颌内缩这样的面容,如果是腺样体肥大的导致的,之前会称为「腺样体面容」。但是现在虽然很多资料也会写「腺样体面容」,但都会加以注明是可能导致或者说还不明确。
 
 
 
 
口呼吸之所以导致这些面容表现,是因为口呼吸时,舌头会下降,不能紧贴上腭部并对其施加侧向压力(鼻呼吸时是可以的),这样上颚(硬腭)部位就会高拱,上牙弓就会变窄,这样面部就会狭长,同时口呼吸时,上下牙不会接触互相挤压,那恒磨牙会过度的生长,变得更长,导致下颌更向后,向下,这样就出现了脸更长、下颌内收表现。
但是以上说法还没有被完全证实,有的研究认为是这样,有些则不符合;另外多久的口呼吸能导致这个面容也不知道。所以,目前不是说只要有腺样体肥大就会出现特殊面容。
怎么检查明确腺样体是否肥大?
目前主要有两种检查方式,判断腺样体是否肥大。
1.鼻咽侧位片( X 线):
就是给孩子拍个侧脸的X线,能看到腺样体的大小以及占鼻咽腔宽度的比率,来评估腺样体肥大的程度。
 
 
 
另外,检查时,让孩子下颌稍抬高,鼻吸气,避免哭闹,因为哭闹和吞咽时,软腭会上抬,导致鼻咽腔变窄,会显得腺样体更大。
这个检查的优点是非侵入检查,孩子不难受,数据客观,缺点是有一点放射性,但是完全不用担心对孩子有什么副作用,其辐射就像坐了次飞机受到的辐射一样
那怎么看腺样体大小呢?就是看腺样体把鼻咽管堵了多少,先看示意图图:
 
 
 
 
上图中A是腺样体的最大直径,N是鼻咽管的宽度,A/N就是腺样体占鼻咽管的比例。
A怎么测量呢?先找出腺样体最凸起的点,就是上图中的A'点,然后沿着枕骨斜坡做个切线B,A线就是A'点到B线的垂直距离。
N怎么测量呢?找到硬腭的后上缘为起点C',然后找到翼板跟后上缘D',之间的连线就是鼻咽管的宽度。
下面是实操图,下图的黄线是腺样体长度,黑线是鼻咽管的宽度。
 
 
 
 
那多少是正常呢?其实这个只有个大体的数据,发明A/N的作者的数据如下,红框是A/N的值:
 
 
 
能看到,到5岁左右时,比值最大,但也没有超过0.59,国内学者根据这个方法,研究了国内儿童的数据,最大不超过0.6,也就是60%,所以,目前认为小于60%就是正常的。
同时,国内目前多把0.61-0.7定义为中度肥大;大于0.7为病理性肥大。
2.鼻咽镜检查:
将内窥镜经过鼻子进入,直接观察腺样体堵塞后鼻孔的程度。
 
 
上图箭头处是腺样体,几乎阻塞了全部的后鼻孔
这种检查没有辐射,就是检查过程会有些不舒适(孩子能适应的),并且这个结果和医生的水平有关,诊断上主观性大,因为内镜深入的位置和角度不同,得出的结果会有不同。
 
 
上图C中,Ad是腺样体,整个虚线包裹的范围是后鼻孔(Cho),用腺样体大小除以后鼻孔,就是阻塞的比值。
25%及以下:I度;26%-50%:II度;51%-75%:III度;76%-100%:IV度。通常把III度以上且伴有临床症状的,考虑诊断为腺样体病理性肥大。
以上检查的结果,和手术后切除后看到的腺样体大小差不多,说明检查非常好了,但是准是准,却不能以这个作为手术的指标,哈哈,看到这里,是不是觉得上面白学了?那以什么决定是否做手术呢?看第八条。