扁桃体和腺样体切还是不切?

暑期到来,好多家长都来温州建国医院耳鼻喉科咨询:腺样体一定要手术吗?有医生认为,只有在药物和物理治疗被证明无效的情况下,才考虑手术。一般药物治疗和保守治疗两周没有明显好转,或者连续治疗四周,症状没有缓解一半以上,需要手术的可能性较大。
 
其实,在首诊时,如果鼻内镜检查发现腺样体堵塞了整个后鼻孔,根本无需考虑药物治疗和物理治疗的有效性,只要不是急性炎期,就应该立即接受手术治疗。

如上图所示,如此严重的腺样体增生,如果还犹豫不决,只能贻误治疗时机,给患儿带来更严重、更复杂、更远期的,甚至是终身损害。这样的患儿,一定有张口呼吸的情况存在。长此以往,一定会出现“腺样体面容”,根本不存在第二种可能性。
需要强调指出的是,这样的患儿,如果没有扁桃体肥大,虽然有张口呼吸,却未必一定伴有平卧鼾声。而且所谓的张口呼吸,未必嘴巴会张的很大。所以,在不留意的情况下,很多患儿家长,在很长时间内,很难发现患儿有异常。而且,现在的很多患儿,是由长辈看护,即便症状已经十分明显,患儿的父母也会毫不知情。
 
上述病例,都已接受了手术治疗,当时,在患儿首诊时,都有了不同程度“腺样体面容”的情况,而患儿家长几乎无一例外的都是一脸茫然,甚至一问三不知。
 
所谓的药物和物理治疗无效,其实是一个很笼统的说法,何谓治疗无效?何谓症状缓解一半以上?事实上,这些说法根本无法量化。唯一量化的是时间,持续2-4周的药和物理物治疗,对长期的慢性炎症而言,常常难以奏效。而药物治疗的有效与否,不仅与时间有关,更与药物和物理治疗的种类、用量密切相关,以及病因、病变严重和复杂程度关系密切。
 
物理治疗包括:红光、微波、负压置换、鼻腔冲洗等。
药物治疗包括:鼻喷剂、口服用药等。
请看下图,这是一个接受了18天药物和物理治疗的患儿,虽然腺样体从占据后鼻孔2/3以上,缩减到了接近2/3,鼻塞有所改善,没有平卧鼾声,但是,患儿的分泌性中耳炎却并未改善,是否继续实施药物治疗,是否给予鼓膜穿刺抽液,甚或是鼓膜置管,都处在两可之间。事实上,这种两难的抉择和对比后的不确定性,给医患双方所带来的压力和变数,远远大于手术所带来的危害和风险。
扁桃体一定要手术吗?
扁桃体肥大,或者扁桃体炎长期反复发作,都需要手术。很多情况下,药物治疗对于扁桃体炎反复发作和扁桃体肥大的疗效性难以确定,只是对慢性炎症急性发作期,有明确疗效。而且,若不手术,反而会常常导致慢性鼻-鼻窦炎的迁延存在和反复发作,而两者之间存在一定互为因果的关系。
 
对于扁桃体切除的手术适应症,多数学者的观点认为:
 
①急性扁桃体炎反复发作,每年4~5次以上,或有扁桃体周围脓肿病史。
②扁桃体过度肥大,妨碍呼吸、吞咽及言语者,这种现象在儿童多见。
③长期低热,全身检查除扁桃体炎外无其它病变者。
④由于扁桃体炎而导致的风湿性肾炎、心肌炎、关节炎等,应在医生指导下择期手术。
腺样体切能解决哪些问题?
切除腺样体最直接的疗效,是立即解决鼻塞问题,特别是夜间呼吸不畅,平卧鼾声。其次是可以迅速解除咽鼓管功能异常,从而改善分泌性中耳炎所导致的听力下降。
 
但是,手术只是整个治疗过程中的一个重要环节,而非其全部。如果患儿伴有严重的感染性鼻-鼻窦炎,手术后还要依据病情,对鼻-鼻窦炎进行较长时间的鼻腔冲洗、激素喷鼻、局部物理照射、口服抗炎药物等“四联疗法”的综合治疗,对于严重而迁延的难治性鼻-鼻窦炎,甚至需要多次启动“三级治疗”等。如果伴有变应性炎症,手术后还要依据“五位一体”的综合治疗方案,进行系统的抗过敏治疗等。
扁桃体切除能解决哪些问题?
      和腺样体切除术一样,切除扁桃体可以解除上呼吸道的阻塞,使得打鼾明显缓解或消失。此外,如果既往伴有扁桃体炎的反复发作,手术后炎症发作将会立即或逐步消失。当然,切除扁桃体,也会对鼻-鼻窦炎的迅速改善,产生积极影响。
 
腺样体和扁桃体需要同时切除吗?
一般情况下,如果3岁以上儿童,术前有平卧鼾声,扁桃体和腺样体都有不同程度的肥大,最好是同时切除,包括一个腺样体和两个扁桃体,以免日后因留下的扁桃体或腺样体的代偿性增生,而需要实施二次手术。
 
如果,扁桃体和腺样体任一组织不存在明显肥大,亦不必要强求,一定同时切除。
 
腺样体和扁桃体同时切除会影响免疫力吗?
         三岁以上儿童,切除扁桃体和腺样体,不会影响免疫力。因为腺样体和扁桃体只是全身淋巴系统中的很小一部分。而且,经过长期的临床观察,三岁以上儿童切除腺样体和扁桃体之后,并未发现免疫力下降的情况,相反,对智力、身体发育等的积极性影响,反而普遍存在。