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潍坊市立医院

【医养结合】护理保险相关政策知多少


2018-09-01 15:08

  目前,全市60岁以上老年人口数量已经突破200万,占全市人口总数的21.3%,人口老龄化已经进入快速发展的时期。从医保数据看,全市职工医保参保人员中,老年人占到了23%以上,参保人员的老龄化程度比较高。有长期医疗护理需求的老年患者往往会选择住院治疗,这既加剧了医疗机构床位紧张,也加大了医保基金支付压力,需要一个新的制度体系承担这种压力。建立长期护理保险制度,旨在应对人口老龄化、完善医疗保障体系、减轻参保人员经济负担。

  

医疗保险

 

  职工长期护理保险待遇条件及待遇标准

  1、职工长期护理保险待遇服务分为哪几种方式?

  答:职工长期护理保险待遇服务方式主要包括:居家护理、机构护理及医疗专护。

  2、居家护理的申请条件是什么?

  答:因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。申请居家护理待遇应符合以下条件之一:

  (1)患有以下慢性疾病: 脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

  (2)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

  (3)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

  (4)患有其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

  3、机构护理的申请条件是什么?

  答:因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要入住养老机构或护理院的人员。申请机构护理待遇条件同居家护理。

  4、医疗专护的申请条件是什么?

  答:符合以下情况的参保职工可以申请在医院接受医疗专护:

  (1)因病情需长期保留气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;

  (2)因长期依靠呼吸机维持生命体征的;

  (3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全省瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;

  (4)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的;

  (5)其他社保经办机构认定符合医疗专护条件的。

  5、申请职工长期护理保险除符合上述条件外还有别的要求吗?

  答:参保人员申请长期护理保险待遇除符合规定条件外,需因疾病、伤残等原因常年卧床已达或预期达六个月以上。

  6、职工长期护理保险的支付范围包括哪些方面?

  答:接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围内的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

  7、职工长期护理保险的支付比例及结算标准是多少?

  答:接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险基金支付96%;在潍坊市市立医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险基金支付92%;其余费用由个人承担,医疗护理费用的支付比例由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。社会保险经办机构与定点护理机构之间实行床日包干的结算办法。

  职工长期护理保险申报流程

  1、参保人员如何申请办理职工长期护理保险?

  答:(1)参保人员在申请办理长期医疗护理时,由本人或其家属携带社会保障卡、身份证和相关病历材料,按照就近原则,向潍坊市市立医院提出申请。

  (2)潍坊市市立医院接到申请后,及时安排医保医师对参保人员病情和自理情况进行初步现场审核,并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行评定。评定得分低于60分(不含60分)且有慢性疾病明确诊断的定点护理机构应按规定及时进行网上申报;高于60分(含60分),以及低于60分但没有慢性疾病明确诊断的,不得进行网上申报。

  (3)医院或申请人在进行网上申报后的5个工作日内,将《申请表》、《评定量表》及相关病历材料送至参保人员参保地社会保险经办机构审核。社会保险经办机构自收到申报材料后2个工作日内,提出审核意见;需现场审核的,自收到申报材料后5个工作日内,进行现场审核并提出审核意见。社会保险经办机构在对参保人员进行现场审核时,医院和参保人员及其家属应当给予协助。

  (4)医院应在核准建床起始日期2日内为参保人员建床,提供医疗、护理服务,并及时办理联网手续,报销护理保险费用。因参保人员的原因,未在规定时间内办理联网手续的,联网之前所发生的费用由本人负担。

  (5)长期在市外居住的参保人员可申请医院接受长期医疗护理治疗,申请时由本人或其家属携带社会保障卡、身份证、相关病历材料以及医院出具的《评定量表》,到参保地社会经办机构申请办理。

  长期护理保险制度对于优化现有医疗资源配置、开展“医养结合”发挥了积极作用。潍坊市市立医院积极践行“两院一体”模式,通过合理配置资源,探索医疗康护、疾病预防与养老深度融合的一体化服务新模式,让符合护理条件的老人享受到了医养结合的实惠便利,实现“老有所养,病有所医”。